上海中医药大学成考/自考本科毕业生学士学位申请表

姓   名

性  别

出生年月

       年     月

照片

（1寸照1张）

民   族

政治面貌

电  话

专   业

学  号

类  别

入学年月

     年  月

毕业年月

        年    月

身 份
       证 号

联系地址

邮  编

二、资格审核

申请条件

夜大学毕业生 填写此栏

自考毕业生 填写此栏

成绩合格

毕业证书号：

毕业证书号：

平均分（70分及以上）：

论文答辩

论文题目：

论文题目：

论文成绩（70分及以上）：

答辩成绩（良）：

答辩成绩：

英语水平
       选填一项

CET-4成绩

证书落款日期

       年    月

PETS-3（公共英语三级）笔试成绩

证书落款日期

       年    月

学位
       类别

中医学、中西医结合专业申请     医学   学士学位     （    ） （在括号内打√）

其他专业申请                   理学   学士学位     （    ） （在括号内打√）

三、本人申请

本人已知晓不授予学位的事项（出现下列情况之一即不予学位）。
       （一）在读期间触犯国家法律，构成刑事犯罪者；
       （二）在读期间违反治安管理规定受到处罚，性质恶劣者；
       （三）结业或其他未达到毕业要求者；
       （四）在读期间严重违反学术诚信者；
       （五）高等教育自学考试本科段考生未获得《英语（二）》课程单科合格证书者；
       （六）自取得毕业证书（以证书落款日期为准）起一年以后提出申请者。

申请人签名：  

日期：       年     月     日

四、学位分委员会意见

同意授予                          学士学位；

学位证书编号：                            。

签名：                    盖章：
                     
         日期：       年     月     日

五、校学位委员会意见

经校学位委员会备案，同意授予学士学位。

签名：                    盖章：

日期：       年    月     日