下面是“河南师范大学授予成人高等教育本科毕业生学士学位申请表”相关内容，请考生仔细阅读，
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填表说明：
①填表一式两份，字迹要清楚、工整；
②必须用（蓝色或黑）钢笔填写；
③所填课程成绩必须与毕业成绩单的课程成绩一致，学院负责填写成绩。
姓 名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 政治面貌 |
| 2寸毕业照片 | |||||||||
在校学习学号（自考生准考证号） | 申请学位类别 |
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修业时间 | 年 月至 年 月 | 身份证号 |
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毕业专业 |
| 毕业证编号 |
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学位外语统考准考证号 |
| 学位外语成绩合格时间 |
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工作单位 |
| 学位证书编号 |
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考 试 课 程 与 成 绩 | 课程名称 | 成绩 | 课程名称 | 成绩 | |||||||||||||
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毕业论文（或设计） |
| 毕业实习（或实践活动） | |||||||||||||||
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